放弃专利权声明书
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①申 姓名或名称 电话
请 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
人 地址 邮政编码□□□□□□
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②专 名称 地址
利 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
代 专利局给出的□□□□□ 代理机构所在□□□□□□
理 代理机构代码 地区邮政编码
机 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
构 代理人姓名 代理人登记号
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③共同权利人
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④根据专利法第43条，放弃下述的专利权，特此声明
申请号□□□□□□□□ □申请日___________
发明创造名称_______________
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⑤附件清单□共同权利人同意放弃专利权的证明
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⑥备注
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⑦专利权人或代理机构签章 ⑧专利局处理意见
年 月 日 年 月 日
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要点
放弃专利权必须有明确的意思表示。按照《专利法》及其实施细则的规定，应当填写放弃专利权声明书。其声明书格式如上，填写时应当注意：
第一，本表应认真填写，字体应端正清晰。
第二，填写本表必须用中文。外国人名、地名如无统一中文译文时应当注明原文。
第三，表中的方框供填表人在填写选择性项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“”号。
第四，放弃一件有共同权利人的专利时，必须附具全体共同专利人签字或者盖章的证明文件。
